Calcificatie

INLEIDING

Het gaat per definitie om een afzetting van calciumkristallen in één van de pezen. In het bijzonder gaat het hier om calcificaties (kalkafzettingen) in de pezen rond de schouderkop (meer bepaald de ‘rotator cuff' pezen). Deze calcificaties ontstaan niet na een ongeval en zelfs niet na een overbelasting. Men denkt dat ze ontstaan in een zone van verminderde bloeddoorstroming waarbij bepaalde cellen worden aangespoord tot het verkeerdelijk vormen van calcium.

Synoniemen van deze aandoening:

• tendinitis calcarea
• 'calcium deposit' in de ‘rotator cuff'
• Hydroxyapatietdepot in de ‘rotator cuff' pezen
• calcifying tendinitis

Algemeen wordt aangenomen dat deze calciumdepots voorkomen bij 3 tot 5% van de bevolking. Slechts 35 à 45 % van alle patiënten die calciumdepots hebben, krijgen er ook symptomen van, m.a.w. niet iedereen heeft er klachten van.

Het meest frequent wordt deze aandoening aangetroffen bij vrouwen en iets minder bij mannen tussen de 40 en de 50 jaar. 50 % van de patiënten heeft calcificaties in beide schouders hoewel beide schouders niet altijd tegelijkertijd pijn doen.

Calcificaties hebben geen verband met een ongeval of met een overbelasting. Er is geen relatie met de dominante zijde. Meestal komen deze klachten eerder voor bij kantoorbedienden.
Er is ook geen verband met:

• aderverkalking;
• artrose;
• osteoporose;
• calciuminname via de voeding;
• zware arbeid in het verleden.

Algemeen wordt aangenomen dat het dus een zelfgenezende aandoening is, aangezien deze calciumdepots op bepaalde leeftijden bijna altijd ofwel zeer traag ofwel plots kunnen verdwijnen.

KLACHTEN

In het stadium dat er calciumdepots worden gevormd zijn er meestal weinig klachten. Naarmate het calciumdepot groter wordt, kunnen er wel impingementklachten ontstaan, omdat de verdikte pees in conflict komt met het beenderig dak bovenop de schouder. In het ‘gecalcifieerd' stadium zijn er dus activiteitsgebonden klachten maar kan ook nachtelijke pijn voorkomen als men op de schouder gaat liggen. De meeste pijn die dan wordt waargenomen doet zich voor ter hoogte aan de zijkant van de bovenarm.

In de periode dat het depot spontaan gaat resorberen, zal er door de toegenomen druk in de pees een periode van hevige pijn zijn. Op het moment dat het calciumdepot zich vrijzet in de slijmbeurs, die zich tussen de pezen en het schouderdak bevindt, kan er echter een hyperacute (Hyperalgische) en zeer pijnlijke fase optreden. Het klinkt misschien raar, maar hoe heviger de pijn, des te korter de duur zal zijn. Een patiënt kan dus gedurende jaren regelmatig periodes van matige pijn hebben als hij te veel bovenhoofdse activiteiten heeft gedaan, die dan een irritatie uitlokken, maar als het calcium zich daarentegen plots gaat vrijzetten, kan een hevige pijnscheut optreden waarbij de patiënt de schouder niet meer kan gebruiken. Vaak is dit "het begin van de genezing". De klachten zijn dus erg afhankelijk van het stadium waarin de calcificatie zich bevindt.

Uw arts zal bij het klinisch onderzoek vaak vaststellen dat de schouder pijn doet bij het actief optrekken van de arm (painful arc). Dikwijls is er dan een gestoord ritme tussen de normale beweeglijkheid van het schouderblad ten opzichte van de borstkas en de beweging tussen schouderblad en bovenarm. De kracht om de arm naar boven op te heffen is vaak verminderd door de pijn die tegelijkertijd wordt waargenomen. Als de klachten langer aanslepen kan de spier, die deze beweging moet uitvoeren, dan ook een verzwakking of atrofie vertonen. Tijdens de acute fase of de acute resorptiefase kan men zeer veel pijn hebben aan de bovenarm, zelfs bij aanraking. De schouder vertoont namelijk een soort pijnlijke verlamming (pseudo-paralyse) die veroorzaakt wordt door de ernstige ontsteking van de slijmbeurs onder het schouderdak. Voor deze acute slijmbeursontsteking zal de patiënt vaak zijn arts of de spoedgevallendienst raadplegen.

ONDERZOEKEN

Voor deze pathologie vormen de klassieke radiologie en echografie de beste basisonderzoeken. Via radiologie kan men een soort classificatie uitvoeren van deze calcificatie, die vooral belang heeft in het voorspellen van het verloop (de prognose) van de aandoening. Algemeen kan aangenomen worden dat hoe denser en homogener en hoe beter afgelijnd deze calcificaties zijn, hoe minder er neiging is tot spontane resorptie. Hoe beter afgelijnd, hoe vaker het gaat om een pasteuse, tandpasta-achtige collectie van calcium en hydroxyapatietkristallen. Bij de meer wazige calcificaties is ofwel resorptie aan het optreden ofwel heeft de patiënt reeds te maken met erg harde, kalkachtige afzettingen die moeilijker te verwijderen zijn. Vergelijkende radiografieën kunnen de evolutie van het calciumdepot aantonen. De echografie is eveneens een goed diagnosemiddel, zeker bij de acute slijmbeursontstekingen. De echografie kan wel minder het verloop voorspellen.

Andere onderzoeken:

Een artro-CT, een CT of een artro-NMR kunnen nuttig zijn om calcificaties beter te lokaliseren als voorbereiding op een operatie of om een andere pathologie uit te sluiten, maar ze brengen weinig bij aan de diagnose van een calciumdepot zelf.

BEHANDELING

Bij de keuze van uw therapie zal uw arts rekening houden met het spontane verloop van de ziekte, de aard van de klachten, het klinisch onderzoek en het radiologisch beeld van de calcificaties. Naargelang de klachten kan de arts uit de volgende therapieën kiezen:

Symptomatische conservatieve behandeling: al deze technieken zijn louter gericht op de peesontsteking en hebben niet onmiddellijk tot doel het calciumdepot te laten verwijderen. Men gaat dus enkel symptomatisch volgens de klachten behandelen: relatieve rust, eventueel aanbrengen van een mitella; toedienen van analgetica of pijnstillers, ontstekingswerende middelen in tabletvorm; lokale fysiotherapie onder de vorm van ultrasound interferentiestroom en eventueel iontoforese; ijstoepassingen; infiltraties met lokale verdovende middelen; infiltraties met corticoïde preparaten (meestal in combinatie met een lokaal verdovend middel).

Opmerking: bij de hyperalgische acute fase, waarbij de patiënt een pseudo-paralyse van de arm vertoont, hebben lokale corticoïde infiltraties zeker hun nut om deze acute pijnlijke periodes te overbruggen. Bij zulk een infiltratie moet de patiënt goed geïnformeerd worden over een mogelijke lichte koortsaanval ( flush) of een de storing van de suikerspiegel (bij diabetici) na de injecties. De patiënt dient ook op de hoogte gebracht te worden van het feit dat 2 tot 3 corticoïde injecties geen nadelige gevolgen zullen hebben op het bot, de pezen of het gewricht.

Prikken (needling) : dit was vroeger vooral in België een populaire techniek waarbij men het calciumdepot onder lokale verdoving, al dan niet onder controle van een radioscopie, aanprikte en vervolgens met een zoutoplossing en een verdovend middel het calciumdepot uitspoelde. In Nederland is dit een techniek die nu nog erg populair is ('Barbotage').

ESWT: Extracorporele Shock Wave Therapie (extracorporele schokgolfbehandeling):
hoewel er over deze techniek nog heel wat discussie bestaat, wordt die meer en meer gebruikt voor de behandeling van dergelijke calciumdepots. Naar analogie met de ESWL voor nier- en galstenen, is men sinds de jaren '90 deze techniek ook gaan gebruiken voor behandelingen van weke delen. Toch zijn er de laatste tijd meer en meer studies die bewijzen dat dergelijke therapie een slaagkans heeft van 50 tot 65 %. In tegenstelling tot operatieve ingrepen is de kans op succes dus lager, maar anderzijds gaat het om een niet-invasieve of niet-ingrijpende techniek die meestal ambulant kan uitgevoerd worden. De behandeling gebeurt soms onder lokale verdoving of met pijnstillers. Vermits de behandeling niet terugbetaald wordt door de mutualiteit wordt door sommige ziekenhuizen hiervoor een forfait aangerekend.

Artroscopische of open chirurgische resectie: als er geen conservatieve houding wordt aangenomen, is de meest gangbare techniek voor het verwijderen van een calciumdepot de artroscopie. Via een naaldvormige lens wordt een kijkoperatie uitgevoerd in het gewricht en vervolgens ook in de slijmbeurs. Het Ca-depot wordt opgezocht, aangeprikt en leeg geduwd. Soms moet het uitgesneden worden.

Deze ingreep gebeurt meestal onder algemene narcose, al dan niet met een plaatselijke verdoving (Scalenusblock). Door de pezen van de schouder langs de bovenzijde te bekijken, wordt het calciumdepot met de naald of met palpatie opgezocht. Vervolgens wordt het calciumdepot ingesneden, leeg geduwd en uitgeschraapt (curettage). Nadien wordt de slijmbeurs waarin de calciumkristallen vrijkomen, goed gespoeld.

In sommige gevallen zal uw chirurg beslissen om bij deze kijkoperatie ook een "decompressie" uit te voeren. Immers, als er zich weinig calcium vrij zet uit de pees, zal hij toch extra ruimte willen maken voor deze gezwollen pees en hiervoor een deel van het bot aan de rand van het schouderdak wegnemen. Deze decompressie zal weinig invloed hebben op de revalidatie.

COMPLICATIES

• Er zijn nagenoeg geen complicaties bij de conservatieve behandeling.
• Bij de ESWT zijn de complicaties eveneens minimaal. Soms kan er een zeer pijnlijke periode volgen als het calciumdepot zich spontaan gaat vrijzetten. Bij deze therapie moet men wel rekening houden met de extra kosten die hiervoor door sommige ziekenhuizen worden aangerekend.
• De complicaties na de artroscopische ingreep: elke ingreep kan een infectie veroorzaken, al is de kans hier zeer klein. De meest voorkomende complicatie is de ontwikkeling van een ‘frozen shoulder' door een inflammatie (ontsteking) van het kapsel van het schoudergewricht zelf. Dit wordt best voorkomen door de schouder zo snel mogelijk zelf te mobiliseren.

REVALIDATIE EN POSTOPERATIEVE ZORGEN

Na conservatieve therapie, infiltraties of ESWT is er geen specifieke revalidatie vereist. In de postoperatieve fase na artroscopie of mini-open chirurgische resectie zal de patiënt instructies krijgen om zo snel mogelijk de mitella uit te laten en deze enkel met het oog op eig comfort te gebruiken. Er wordt aangeraden om de arm zo snel mogelijk in voor- en achterwaartse circulaire bewegingen te laten pendelen. Terwijl men deze pendeloefeningen 3x/dag gedurende 10 min. Uitvoert, moet men het lichaam tegelijkertijd progressief meer naar voren laten buigen. Als de bewweglijkheid traag op gang komt zal uw chirurg bij de controleraadpleging ook vaak fysiotherapie adviseren. In de postoperatieve fase zijn ontstekingswerende middelen in tabletvorm en lokale ijstoepassingen ten zeerste aan te raden. Ook voor een artroscopie van de schouder wordt door de meeste ziekenhuizen een forfait aangerekend voor het gebruik van wegwerpmaterialen.

De duur van de revalidatie zal erg verschillen van patiënt tot patiënt en kan 1 tot 3 maanden bedragen. Afhankelijk van het beroep zal de postoperatieve arbeidsongeschiktheid variëren van 4 tot 12 weken.