Impingement

INLEIDING

Wanneer de pezen van de schouder chronisch ingeklemd geraken tussen het dak van de schouder en de bovenarm, spreekt men van een impingement syndroom van de schouder. Dit veroorzaakt pijn in de bovenarm met een typisch pijnpatroon.

Het dak van de schouder (acromion) is van nature uit niet recht maar afhellend. Hierdoor ontstaat makkelijk een conflictsituatie tussen het uitsteeksel (tuberculus majus), waar de belangrijkste pezen (rotator cuff) van de schouder aanhechten, en het dak van de schouder. Een slijmbeurs helpt de pezen onder het dak van de schouder glijden. Deze slijmbeurs kan ontstoken raken (bursitis) en zo het glijdingsmechanisme verstoren. Deze situatie doet zich vooral voor bij activiteiten op of boven schouderhoogte, in het bijzonder als die met kracht gepaard gaan.

Indien er naast een ontsteking van de slijmbeurs ook een ontsteking optreedt aan één van de pezen spreken we van een tendinitis. Als deze ontsteking blijft aanhouden kan de pees door verdere irritatie beschadigd worden. Dit kan op termijn leiden tot een ruptuur van de pezen van de rotator cuff (zie verder).

KLACHTEN

In het eerste stadium ondervindt de patiënt pijn in de bovenarm tijdens of na de activiteit, ofwel spontaan 's nachts.

In een verder stadium kan de pijn aanwezig blijven en kan de slaap ernstig gestoord worden. De patiënt heeft het dan ook moeilijker om zware krachtsinspanningen te doen boven schouderhoogte. Bij uitgesproken krachtverlies dient men rekening te houden met een mogelijke scheur van de rotator cuff.

ONDERZOEKEN

Het klinisch orthopedisch onderzoek bestaat erin de klachten die de patiënt ondervindt, na te bootsen. Hier voor zal de arts verschillende actieve en passieve testen uitvoeren. Verder kunnen via echografie en/of radiografische onderzoeken eveneens aanwijzingen gevonden worden voor een ontsteking van de slijmbeurs of van de pezen. In sommige gevallen dient een NMR scan genomen te worden, vooral andere oorzaken uit te sluiten. Een verdovende lokale infiltratie kan mogelijks gegeven worden ter bevestiging van de diagnose. De bevestiging van een impingement syndroom is zeer belangrijk, vermits nekpijn een zeer gelijkaardige pijn kan veroorzaken, die echter een totaal verschillende behandeling vergt.

BEHANDELING

Zeker in de vroegtijdige stadia van de aandoening zal een conservatieve behandeling vooropgesteld worden. Indien er sprake is van een overbelasting van de pees dient rust in acht genomen te worden. Er wordt eerst ontstekingsremmende medicatie, in tabletten of via inspuitingen, gegeven. In regel worden twee tot drie spuitjes gegeven, rechtstreeks in de slijmbeurs, met een lokaal corisone preparaat. Die worden om 14 dagen toegediend. Deze therapie kan eventueel gecombineerd worden met kinesitherapie, bestaande uit een ontstekingsremmende behandeling en uit het herwinnen van de beweeglijkheid en de coördinatie van de verschillende schouderspieren. In een vroegtijdig stadium geeft deze gecombineerde therapie een goed resultaat bij 70% van de patiënten. Indien de symptomen echter terugkomen dient een operatie overwogen te worden.

INGREEP

Het doel van de ingreep bestaat erin het afhellend deel van het dak van de schouder recht te schaven. Hierdoor ontstaat er meer ruimte voor de pees en is er minder kans op inklemming, zodat de ontstoken pees kan genezen(sub-acromiale decompressie). Tegelijkertijd wordt ook de ontstoken slijmbeurs verwijderd, zodat zich een nieuwe, gezonde slijmbeurs kan vormen. De ingreep gebeurt meestal met een kijkoperatie (artroscopie). Dit heeft als voordeel dat er minder littekenweefsel in de schouder gevormd wordt en dat de revalidatie vlotter verloopt. In sommige gevallen kan de chirurg echter beslissen een open ingreep uit te voeren, vooral als er al een uitgebreide aantasting en mogelijke scheur van de pees te zien is. De ingreep zelf gebeurt met een gecombineerde anesthesie: een locoregionale anesthesie(scalenusblock) en een lichte algemene anesthesie (zie ook hoofdstuk ‘anesthesie van de schouder') en vergt meestal een ziekenhuisopname van één nacht.

COMPLICATIES

Zoals bij elke ingreep zijn er risico's. De voornaamste zijn :

1. infectie.
2. schouder-hand syndroom (reactie van de zenuwen van de arm met pijn en stijfheid van hand en schouder tot gevolg).
3. risico's verbonden aan de anesthesie.
4. 'frozen shoulder': dit is een verstijving van de schouder die een langere revalidatie vergt dan klassiek beschreven.

REVALIDATIE EN POSTOPERATIEVE ZORGEN

De revalidatie van een schouderingreep neemt ettelijke weken tot maanden in beslag. Klassiek wordt aangenomen dat de revalidatie in drie stadia verloopt.

1. acute fase : deze duurt drie à vier dagen. Hierbij is het vooral van belang de schouder zoveel mogelijk te laten rusten. Hiervoor wordt dan ook een draagdoek voorgeschreven.
2. sub-acute fase: deze fase duurt tot zes weken na de ingreep. Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan het herwinnen van de beweeglijkheid en het beperken van de pijn.
3. chronische fase: hierbij gaat het vooral om het herwinnen van de kracht. Deze fase kan tot vier tot zes maanden na de ingreep duren. De duur van de werkonbekwaamheid hangt grotendeels af van het uitgeoefende beroep en van de aantastingsgraad van de pees.