Schouderprothese

INLEIDING

Verschillende aandoeningen van het schoudergewricht kunnen leiden tot pijnklachten en een verminderde functie van de schouder. De meest voorkomende aandoeningen zijn:

eindgradige artrose van de schouder
scheur in de rotator cuff pees
botbreuken
afgestorven humeruskop
reumatische ontsteking van het schoudergewricht

Deze aandoeningen kunnen vaak op diverse manieren worden behandeld. Doorgaans wordt eerst een niet-operatieve behandeling uitgeprobeerd. Als dit echter tot een onvoldoende resultaat leidt, kan een chirurgische behandeling d.m.v. het plaatsen van een schouderprothese aangewezen zijn.

ARTROSE

Bij voortdurende slijtage van het schoudergewricht door bijvoorbeeld een oud ongeval, ouderdomsslijtage of een ontsteking wordt het kraakbeen op het uiteinde van de botten onregelmatig, brozer, minder elastisch en verliest het zijn gladheid.

Dit kan leiden tot pijn in de schouder. Deze pijn kan continu aanwezig zijn of alleen wanneer u uw schouder beweegt. Daarnaast kan er nachtelijke pijn zijn, stijfheid en zwelling van het gewricht.

Wanneer er artrose is van de schouder (glenohumerale gewricht), zit de pijn diep in de schouder, zowel aan de achter- als voorzijde. Deze situatie geeft aanleiding tot krachtsverlies en zorgt vaak voor een functiebeperking in de dagelijkse activiteiten zoals bijvoorbeeld koffie drinken en iets uit een kast nemen.

In de meerderheid van de arthroses waarbij een schouderprothese moet geplaatst worden, zal gekozen worden voor een anatomische prothese. (zie verder bij types prothesen). Reumatoïde artritis

Bij patiënten met ontstekingsreuma of reumatoïde artritis (RA) treedt er een versnelde afbraak van kraakbeen en herhaaldelijke ontstekingen in de gewrichten op. Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte. De oorzaak van deze aandoening is gelegen in een fout van het afweersysteem. Normaal gezien reageert dit afweersysteem op schadelijke indringers zoals bacteriën en tracht het deze onschadelijk te maken. Bij mensen met RA vergissen deze afweercellen zich en tast het auto-immuunsysteem de gezonde lichaamscellen in het gewrichtskapsel aan.

Wanneer er vergevorderde reumatoïde artritis is, kan dit ook lijden tot pijn in de schouder en tot een forse beperking van de functie.

In de meerderheid van de reuma patiënten waarbij een schouderprothese moet geplaatst worden, zal gekozen worden voor een anatomische prothese. (zie verder bij types prothesen).

BREUKEN

Breuken van de bol van de bovenarm (humeruskop) komen vaak voor. Net zoals breuken van de heup en de pols is het een typische ouderdomsbreuk.

In de meerderheid van de gevallen zullen deze breuken niet geopereerd moeten worden. Soms zullen deze breuken behandeld worden met een operatie waarbij de stukken terug op de juiste plaats gezet worden. Nu en dan is het echter onmogelijk om de verschillende stukken terug op de juiste plaats te puzzelen en is aangewezen om een schouderprothese te plaatsen. Soms bestaat ook de kans dat de stukjes afsterven of dat de rotatorcuff pees afwezig is. Ook in deze situaties is het plaatsen van een kunstschouder aangewezen.

Afhankelijk van het type breuk, de leeftijd van de patiënt en de kwaliteit van de rotator cuff zal beslist worden welk type prothese moet geplaatst worden. In de meerderheid van de schouderbreuken waarbij een prothese moet geplaatst worden, zal gekozen worden voor een omgekeerde prothese. (zie verder bij types prothesen). Onherstelbare rotator cuff scheur

De rotator cuff is de verzamelnaam voor de 4 binnenste schouderspieren. Deze spieren zorgen er voor dat we onze arm kunnen bewegen ten opzichte van onze romp. De uiteinden van deze spieren (waarmee ze vasthangen aan het bot) noemt men de rotator cuff pees. Indien deze pees afscheurt van het bot door bijvoorbeeld overbelasting of een val treedt er functieverlies en pijn op.

Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de kwaliteit van de pees en het bot en het type scheur zal samen met uw arts gekeken worden wat de best mogelijke behandeling is. In vele gevallen zal gekozen worden om de pees terug vast te hechten aan het bot.

Soms is het echter onmogelijk om de pees terug vast te hechten of zal een peeshechting lijden tot een onvoldoende resultaat. In die gevallen kan het aangewezen zijn om een omgekeerde schouderprothese te plaatsen. De omgekeerde prothese zal dan de functie van de afgescheurde spieren terug overnemen.

DE VERSCHILLENDE TYPES SCHOUDERPROTHESEN

Indien een niet-operatieve behandeling met rust, pijnstillers, lokale inspuitingen of kinesitherapie onvoldoende resultaat brengt, kan een meer definitieve oplossing met het plaatsen van een schouderprothese aangewezen zijn.

Er bestaan verschillende types schouderprothesen. Welke schouderprothese voor u het meest geschikt is, hangt af van verschillende factoren zoals de indicatie, de kwaliteit van het bot en van de spieren en pezen rondom de schouder en uw leeftijd. Uw arts kiest in overleg met u de prothese die voor uw situatie het meeste geschikt is.

ANATOMISCHE SCHOUDERPROTHESE

Bij een anatomische schouderprothese wordt de versleten bol van de schouder (de humeruskop) afgezaagd en vervangen door een nieuwe metalen kop (cobalt-chroom). Deze wordt geplaatst op een titanium steel, zodanig dat de kop stevig kan ingroeien in het bot om een optimale stabiliteit te garanderen. Ook het kunstkommetje (het glenoïd) wordt opnieuw door een kommetje van hard plastic (polyethyleen) vervangen.

Een anatomische schouderprothese wordt meestal geplaatst bij jongere patiënten met artrose. Een anatomische schouderprothese kan enkel geplaatst worden indien de rotator cuff pezen nog intact zijn.

OMGEKEERDE SCHOUDERPROTHESE

Indien niet alleen het schoudergewricht, maar ook de pezen van de schouder versleten zijn of in het geval van breuken van de schouder bij oudere patiënten, kan een anatomische schouderprothese geen oplossing bieden. In dit geval zal worden geopteerd voor het plaatsen van een omgekeerde schouderprothese.

Een omgekeerde schouderprothese dankt zijn naam aan het feit dat er op de plaats van het originele kommetje een halve bol wordt geplaatst. De originele bol van de schouder wordt dan vervangen door een kommetje dat vast zit op de steel. De delen van de prothese worden dus als het ware "omgekeerd" geplaatst.

Bij deze techniek verandert de mechaniek van de schouder volledig. Hierbij worden de rotator cuff pezen om uw arm op te tillen minder belangrijk. De prothese werkt nu op kracht van de grote schouderspier en dus zal u uw arm opnieuw kunnen opheffen, zelfs met een afgescheurde rotator cuff pees.

STEMLOZE SCHOUDERPROTHESE

Bij een stemloze schouderprothese wordt er een metalen bol geplaatst met een veel kortere steel of zelfs geen steel.

In het geval van deze prothese wordt het oppervlak van de bol van de schouder (humeruskop) vervangen door een nieuwe metalen bedekking.

Het voordeel van deze techniek is dat er slechts een beperkte hoeveelheid bot van de bol van de schouder moet worden weggenomen. Bij een stemloze schouderprothese kan gekozen worden om het kommetje van de schouder al dan niet te vervangen. Dit zal echter afhangen van de indicatie waarvoor de prothese wordt geplaatst.

Een stemloze schouderprothese kan slechts geplaatst worden als de spieren en pezen rondom de schouder intact zijn en als de botkwaliteit optimaal is.

COMPLICATIES

De voor- en nadelen van een schouderprothese zullen tijdens uw consultatie besproken worden. Daarnaast zal uw chirurg u ook informeren omtrent de mogelijke risico’s en complicaties.
Mogelijke complicaties kunnen zijn:

een infectie of besmetting van de prothese
Inwendige of uitwendige nabloeding
ontwrichting van de prothese (uit de kom schieten)
letsels aan bloedvaten of zenuwen
stijfheid na de ingreep met een verlies van beweeglijkheid van de schouder
een breuk van het schouderblad door overbelasting
een breuk rond de prothese
het vroegtijdig loslaten of verslijten van de prothese op middellange termijn (de huidige protheses gaan mits een normaal gebruik en dus geen al te zware belasting ongeveer 20 jaar mee)

VOORBEREIDING

Pre-operatieve screening
Nadat u met uw behandelde arts hebt vastgelegd om over te gaan tot het laten plaatsen van een schouderprothese is het soms noodzakelijk om een aantal preoperatieve onderzoeken te laten uitvoeren. Indien u boven de 55 jaar bent is het nodig om een bloedonderzoek en een elektrocardiogram (dit laatste ook bij personen onder de 55 jaar met hartproblemen.

Deze vooronderzoeken kunnen meteen plaatsvinden na de consultatie bij uw schouderspecialist of ze kunnen door uw huisarts worden uitgevoerd. Indien uw laboresultaten minder dan 2 maanden oud zijn en het EKG minder dan 6 maanden oud is, moeten deze normaal gezien niet meer herhaald worden.

Enkele aandachtspunten:

Indien u de radiografische opnamen elders laat plaatsvinden, gelieve de resultaten mee te brengen op het ogenblik van uw raadpleging anesthesie en bij uw opname.
Gelieve de voorschriften die u hebt ontvangen voor deze onderzoeken niet te vergeten op de dag van uw onderzoek.
U dient 4 uur voor de bloedafname nuchter te zijn (niets meer eten en drinken)
U schrijft zich eerst in via de centrale inschrijvingen. Daarna meldt u zich aan in de wachtzaal van de dienst pre-operatieve onderzoeken/bloedafname op het gelijkvloers.

Indien nodig zal uw schouderchirurg beslissen om u een afspraak te laten maken voor een pre-operatieve raadpleging anesthesie of bij een internist.

Praktische voorbereidingen

De inname van eventuele medicatie die u inneemt om uw bloed te verdunnen of te ontstollen (Marevan, Sintrom, Plavix, …) dient voor de ingreep kortstondig gestaakt te worden. Met uw behandelende chirurg zal worden nagegaan of uw medicatie eventueel moet worden vervangen door een ander geneesmiddel. Afhankelijk van het type medicatie dat u inneemt, kan een voorafgaand bloedonderzoek noodzakelijk zijn.
Voor de ingreep zelf dient u nuchter te zijn, dit betekent niet meer eten en drinken vanaf 6 uur voor de ingreep.
Gelnagels of eventuele nagellak dienen voor de operatie verwijderd te worden.
Omdat u gedurende meerdere weken niets boven schouderhoogte zal kunnen vastgrijpen, is het aangeraden om je huis enigszins te herorganiseren om moeilijkheden te voorkomen. Leg veel gebruikte voorwerpen op een gemakkelijke bereikbare plaats en maak in de keuken eventueel gebruik van diepgevroren producten.
Omdat uw zelfredzaamheid na de operatie verminderd zal zijn, is het aangewezen om enkele voorzorgen te nemen. Zo dient u er rekening mee te houden dat hulp om naar het toilet te gaan wenselijk is en thuisverpleging kan ingeschakeld worden bij uw wondzorg. De Sociale dienst van het ziekenhuis kan u indien gewenst verder helpen voor het organiseren van poetshulp en thuisverpleging.

UW VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS

Tijdens de consultatie met uw behandelende arts zal in overleg met u een operatiedatum worden afgesproken, waarbij u op de dag van ingreep wordt opgenomen op de dienst orthopedie. Eveneens wordt beslist of u voor uw opname een eenpersoons-, tweepersoons- of vierpersoonskamer verkiest. In de mate van het mogelijke wordt rekening gehouden met uw kamerkeuze. Houdt u er rekening mee dat indien u kiest voor een kamer alleen er een kamersupplement per ligdag wordt aangerekend en de artsen in de mogelijkheid zijn om een ereloonsupplement aan te rekenen. Indien u wenst kan u op voorhand een kostenraming laten maken. Hiervoor kan u terecht op het facturatiesecretariaat.

Wat brengt u mee?

deze patiënten informatiebrochure
de pre-operatieve informatiemap (met hierin het ingevulde gele medicatieschema, de preoperatieve en sociale vragenlijst, de toestemmingsverklaringen, …)
uw elektronische identiteitskaart
uw formulieren voor de hospitalisatieverzekering, het ziekenfonds, de arbeidsongevallenverzekeraar,…
uw bloedgroepkaart
toiletartikelen (vb. tandenborstel, washandjes), gemakkelijke kledij en nachtkledij, pantoffels
uw radiografische opnames en laboresultaten indien u hiervan in het bezit bent
1 € muntstuk voor uw kluisje op de kamer

Verloop van de opnamedag

Op de dag van uw opname meldt u zich nuchter aan in de centrale hal bij de opnamedienst. Vanaf middernacht mag u dus niets meer eten of drinken en roken. Dit geldt enkel indien uw opname op dezelfde dag plaatsvindt als uw ingreep.

Uw eventuele dagelijkse medicatie mag u enkel met een slok plat water innemen indien u van uw arts hiervoor toestemming heeft gekregen. Nadat u zich heeft aangemeld, ontvangt u een armbandje met uw identificatiegegevens op vermeld en mag u zich naar de afdeling orthopedie begeven waar u uw kamer krijgt toegewezen en de gegevens op uw armbandje wederom worden gecontroleerd. Een afdelingsverpleegkundige zal u bij uw aankomst informeren over de gang van zaken op de dienst.

Indien u de dag voor uw ingreep opgenomen wordt, zal de anesthesist langskomen op uw kamer.

Voorbereiding op de ingreep
Ter voorbereiding van uw ingreep dient u uw mogelijk kunstgebit, bril, lenzen, piercings, maquillage en juwelen te verwijderen. U krijgt een operatiehemdje aan en u krijgt eventuele premedicatie waar u rustig of slaperig van wordt.

Ongeveer 1 uur voor de start van de ingreep zal u naar het operatiekwartier worden gebracht. Eerst gaat u naar de verbeddingsruimte waar u op een operatietafel zal worden gelegd. Daarna wordt u naar de voorbereidingsruimte gebracht.

In de voorbereidingsruimte wordt een infuus aangebracht in de arm van de niet geopereerde zijde en wordt via locoregionale of plaatselijke verdoving het te opereren deel van het lichaam gevoelloos gemaakt door middel van een Plexus Interscalenus verdoving. Dit is een inspuiting via een katheter van verdovings- en pijnbestrijdingsmiddelen in de hals. Hierdoor zijn de schouder en de arm 12 tot 36 uur pijnvrij.

DE INGREEP

In de operatiezaal krijgt u uw algemene verdoving via het aangelegde infuus waarbij u onder narcose gaat. Op het einde van de ingreep wordt deze algemene verdoving geleidelijk aan afgebouwd en bent u binnen het halfuur wakker.

Tijdens de operatie zit u in een strandstoelpositie en krijgt u een zachte ondersteuning van uw rug, bilstreek, onderste ledematen en de niet-geopereerde arm door middel van gelkussens.

Aan de voorzijde of de zijkant van de schouder wordt een insnede van om en bij de tien centimeter gemaakt. Het vervolg van de ingreep hangt af van het soort schouderprothese dat geplaatst wordt.

Ontwaakkamer of Recovery
Een gemiddelde ingreep duurt omstreeks anderhalf uur waarna u zich in de ontwaakkamer bevindt. Hier wordt u enkele uren geobserveerd, gaande van uw bloeddruk, uw hartslag, uw ademhaling en uw pijn. Via een infuus wordt verder vocht en medicatie toegediend. Indien u zich goed voelt, de pijn onder controle is en er geen medisch bezwaar is, mag u opnieuw naar uw kamer waar bezoek mogelijk is dagelijks van 14.00 u tot 20.00 u. Indien medisch noodzakelijk, verblijft u tot de volgende ochtend in de verkoeverkamer. Ook hier is bezoek mogelijk van 19.30 u tot 20.00 u.

Terug op uw kamer
Terug op de afdeling wordt u verdere pijnmedicatie toegediend en wordt uw pijn gecontroleerd aan de hand van de VAS-score of de Visual Analogue Scale d.m.v. een pijnlatje. Om zwelling en pijn tegen te gaan wordt bovendien gebruik gemaakt van ijsapplicaties (Coldpacks).

De dag na de operatie wordt u geholpen bij het ochtendtoilet en wordt uw wondverband ververst. Bovendien zal soms een bloedcontrole worden uitgevoerd. Het is immers mogelijk dat er tijdens en na de operatie wat bloedverlies is geweest. Indien nodig zal een eenheid bloed worden toegediend, zo niet zal uw infuus worden verwijderd.

3 uur na uw operatie mag u drinken en van zodra mogelijk krijgt u een lichte maaltijd.

Ontslag
Indien uw pijn onder controle is en de wonde droog is, zal de zaalarts over uw ontslag beslissen en de nodige ontslagdocumenten voor u klaarmaken. Deze zijn:

ontslagbrief voor uw huisarts
voorschrift thuismedicatie
voorschrift voor een thuisverpleegkundige
afspraak voor een eerste controleraadpleging op de consultatie orthopedie (voorzien na 4 weken)
eventuele documenten voor arbeidsongeschiktheid, hospitalisatieverzekering, …

In normale omstandigheden, indien u uw dagelijkse activiteiten kan hervatten met één arm of huisgenoten u hierbij kunnen helpen, kan u het ziekenhuis reeds verlaten 1 tot 3 dagen na de ingreep.

VERDERE ZORGEN

Uiteraard houdt de verzorging van uw wonde en de pijnstilling niet op nadat u het ziekenhuis heeft verlaten. Zo dient er met volgende aandachtspunten rekening gehouden te worden wat betreft uw verdere verzorging.

droog steriel verband gedurende 14 dagen
verbandwissel tweemaal per week gecombineerd met het ontsmetten van de wonde met een alcoholische oplossing.
pijnstilling indien nodig en met volgende medicatie af te bouwen:
Paracetamol 1 gram (4x/dag)
Ibuprofen 600 mg (3x/dag)
Contramal retard (2x/dag)
Ijsapplicaties zijn noodzakelijk om zwelling te verminderen
verwijderen van de hechtingen na 2 weken. Meestal wordt er gebruik gemaakt van zelf verterende hechtingen waarbij het afknippen van de knoopjes dus volstaat. Dit kan door uw huisarts gebeuren.

Indien er een vermoeden van problemen of infectie bestaat, gelieve een vervroegde raadpleging op de consultatie orthopedie in te plannen. Ook kan u steeds terecht op de dienst spoedgevallen.
Een prothese dient regelmatig gecontroleerd te worden. Na een drietal maanden en opnieuw na een half jaar zal door middel van radiografische opnames de stand van de componenten van de prothese geëvalueerd worden door uw orthopedische chirurg.

AANDACHTSPUNTEN VOOR THUIS

Thuiszorg
Eenmaal terug thuis is het de bedoeling om uw normale bezigheden stilaan te hervatten. Uiteraard dient u er rekening mee te houden dat zwaar huishoudelijk werk verrichten de eerste zes weken na uw ingreep nog dienen vermeden te worden.

Thuiszorgdiensten georganiseerd door gemeentes, OCMW’s, mutualiteiten of onafhankelijke diensten kunnen u hier in bijstaan.
Zo nodig kunnen de medewerkers van de sociale dienst van het ziekenhuis u hierover meer informatie verschaffen. Zij zijn te bereiken op het nummer 09/224.58.01.

Werkhervatting
Het moment van werkhervatting is gebonden aan het soort werk dat u verricht, van de tijdspanne waarin u gemist kan worden en afhankelijk van uw klachten. Bij zwaar lichamelijk werk is een herstelperiode van een aantal maanden vereist. Administratieve werkzaamheden kunnen vaak na 6 weken al hervat worden.

Informatie over uw behandeling kan mits uw toestemming uitgewisseld worden tussen uw orthopedische chirurg en uw bedrijfsarts.

Tandartsbezoek
Vertel uw tandarts altijd dat u over een schouderprothese beschikt. Zo nodig kan op voorhand antibiotica gestart worden om een infectie van de prothese te voorkomen.

REVALIDATIE

Uw behandelende arts alsook de operatietechniek die gehanteerd wordt bepaalt uw individueel revalidatieprogramma. Afhankelijk van deze twee zaken begint u al dan niet meteen na uw ingreep aan uw herstel. Een goed gepland herstelprogramma is belangrijk om de schoudervervanging tot een succes te leiden.

Standaard zal u tijdens uw kortstondig verblijf in het ziekenhuis bezoek krijgen van een fysiotherapeut(e). Hij of zij zal u instructies verstrekken met betrekking tot oefeningen voor thuis en zal u een voorschrift meegeven voor x aantal keer te volgen kinesitherapie wanneer u zich weer thuis begeeft. Zowel het verplegend personeel als uw kinesist(e) helpen u bovendien op functioneel vlak met tips voor bij het aankleden of het zich wassen en zal er reeds gestart worden met voorzichtige circulatieoefeningen zoals het achterwaarts schouderrollen of het op en neer bewegen van de schouders.

Belangrijke oefeningen richten zich op de elleboog, de pols en het hand, waarbij voorzichtig pendelen een eerste stap is. Hierbij buigt u 90° voorover, laat u uw ene hand op een tafel steunen en laat u de andere arm pendelen zoals een klok, 10 keer in wijzerzin en 10 keer in tegen wijzerzin.

Bovendien zorgen houding corrigerende oefeningen voor de nek en de schouder om last te beperken. Als laatste krijgt u spierversterkende oefeningen aangeleerd.

Indien vereist wordt u een adductieverband aangemeten (voor een twee- tot drietal weken) dat dient als immobilisatie indien uw behandelend arts wenst dat u de schouder na de ingreep nog niet meteen beweegt. Indien de schouder wel mag gerevalideerd worden, krijgt het ledemaat op deze manier comfort.

Verdere revalidatie thuis
Een verdere recuperatie thuis gebeurt door de oefeningen te herhalen die u in het ziekenhuis hebt geleerd. Drie weken na de operatie zal u starten met geleid actieve oefeningen. Hierbij zal u deels zelf uw arm bewegen en deels geholpen worden door uw kinesist(e). De eerste weken na de operatie zal u nog pijn ondervinden, waarna deze klachten geleidelijk aan afnemen. Houdt u er rekening mee dat een zorgvuldige revalidatie om en bij de drie tot zes maanden in beslag neemt.

Revalidatiecentra
Sommige mutualiteiten bieden hun leden een verblijf aan in een revalidatiecentrum. Indien u hiervoor in aanmerking denkt te komen, kan u de nodige informatie bekomen bij uw ziekenfonds. Houdt u rekening met eventuele wachtlijsten en doe de aanvraag reeds enkele weken voor de hospitalisatie. Zo nodig kan de sociale dienst van het ziekenhuis u hierbij helpen.

Pijn
De operatie veroorzaakt de eerste uren of dagen pijn. Deze zal echter beperkt blijven door een uiterst goede lokale verdovingsmedicatie die aan het begin van de ingreep door uw anesthesist zal worden ingespoten.
Ervaart u toch nog pijn, meld dit dan aan de verpleegkundige, hij of zij zal u op geregelde tijdstippen medicatie bijgeven volgende medische orders. Bovendien wordt een Coldpack aangelegd op de schouder om zwelling en pijn tegen te gaan.

Als men u vraagt hoe het gaat met uw pijn, kan het moeilijk zijn om dit onder woorden te brengen. Voor uw behandelend arts en uw verpleegkundigen is het belangrijk om te weten hoe u de pijn ervaart en op welke momenten van de dag of nacht u pijn hebt. Daarom zal uw pijn door onze artsen en verpleegkundigen bevraagd worden aan de hand van de VAS-score (Visueel Analoge Schaal), een lijnstukje van 10 cm lengte waarop men zijn subjectief gevoel van pijn kan uitdrukken.

OEFENTHERAPIE

Totale schouderprothese – dagelijkse oefeningen
OEFENING 1: schouderrotatie in stand (zijwaarts bewegen)
Dit is een goede oefening om vlak na uw operatie uit te voeren. Houd de elleboog in de zij en vooruitgestrekte onderarm en draai deze naar buiten. Laat de arm nadien weer terug rustig naar de buik toe gaan. Herhaal dit 10 à 15 maal en tweemaal per dag. Na enkele weken kan u proberen de onderarm iets verder naar de buitenkant te draaien. Deze oefening kan ook zittend plaatsvinden waarbij u uw onderarm laat rusten op een tafel.

OEFENING 2: stokoefening
Ga rechtop staan en neem een stok van circa 1 meter lang achter uw rug met beide handen vast.
U kunt ook een paraplu of een hockeystick gebruiken. Draai vervolgens uw schouders achterwaarts en omlaag. Breng de stok geleidelijk aan dichter tegen het lichaam.

OEFENING 3: schouderbladen naar elkaar
Ga rechtop zitten of staan en laat je armen langs je lichaam hangen. Breng nu uw schouderbladen naar elkaar toe. Deze oefeningen kan ook uitgevoerd worden in buikligging waarbij u de armen gestrekt optilt en de schouderbladen zo naar mekaar toeknijpt.

OEFENING 4: volledige rekking van de schouder
Ga tegenover het aanrecht of een laag kastje staan. Leun voorover en steun met je beide ellenbogen tegen het aanrecht of het kastje. Loop stilaan achterwaarts, terwijl u uw beide ellenbogen blijft steunen. Doe dit tot uw schouder volledig gerekt is en loop daarna weer voorwaarts.

OEFENING 5: onderarm gesteund naar boven draaien
Ga op uw knieën of op een stoel naast een tafel zitten zodat uw onderarm horizontaal op de tafel kan rusten. Draai vervolgens uw onderarm naar boven en rustig weer naar beneden.

OEFENING 6: actieve schouder abductie
Deze oefening kan zowel zittend als rechtstaand worden uitgevoerd. Breng uw arm naast uw lichaam naar de plafond met een gestrekte elleboog en een naar onder gerichte handpalm. Herhaal dit driemaal en houd de arm 10 seconden ophoog.