Young Adult Hip Clinic.

Welke heupproblemen komen voor?

We gaan steeds op zoek naar mechanische heupproblemen. Dat zijn problemen die ontstaan omdat er een afwijkende ‘anatomie’ of vorm is van het heupgewricht. Ze staan in sterk contrast met wat we ontstekingsaandoeningen noemen. Bij die laatste gaat het gewricht kapot doordat er steeds opnieuw ernstige onstekingen ontstaan doorheen het lichaam. Voorbeelden zijn Reumatoide Artritis of Spondyloarthropathie (Bechterew). Dergelijke aandoeningen worden niet behandeld door orthopedisten, maar door reumatologen. Hierover zullen we het dan ook niet hebben op deze pagina.

Wel willen we ons focussen op de belangrijkste mechanische problemen die leiden tot heupslijtage :

 

Impingement van de heup: inklemming van de heup door een teveel aan bot

Impingement of inklemming van de heup betekent dat er een teveel aan bot is. Dat kan zich bevinden aan de kant van de heupbol: dat noemen we een CAM-impingement. Als het teveel zich aan de kant van de kom bevindt, spreken we over een PINCER-impingement. Beide vormen komen afzonderlijk voor, maar kunnen ook gecombineerd aanwezig zijn. (figuur 1)

Eigenlijk kan je het heupgewricht bekijken als een deur in de deurlijst. Per dag beweeg je je heup miljoenen keer. Dit is alsof je de deur duizenden keer open en dicht doet. Net hetzelfde gebeurt in de heup bij impingement.

Een CAM-impingement is alsof je deur (bol van de heup) op een welbepaalde plaats te groot is, waardoor die op die plaats gaat klemmen in de deurlijst (kom van de heup). Daardoor raakt de deurlijst beschadigd. Zo gaat het ook in de heup. Bekijk deze video die een CAM-impingement voorstelt.

Net hetzelfde gebeurt als de deurlijst (kom van de heup) te nauw is. Dan klemt de deur natuurlijk ook, komt het labrum (het latje aan die deurlijst) los en wordt het kraakbeen (de verf op de deurlijst) beschadigd. Zo’n PINCER-impingement wordt in deze video mooi visueel voorgesteld.

Deze processen verlopen heel geleidelijk en het kan tientallen jaren duren vooraleer patiënten pijn krijgen en een arts raadplegen. Maar het is heel belangrijk te weten dat deze afwijkingen al op jonge leeftijd aanwezig zijn. Na de groei kunnen we definitief vaststellen of dit probleem al dan niet aanwezig is. Dat betekent dus rond de leeftijd van 13 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens.

Figuur 1: CAM- en PINCER-impingement.

 

Impingement komt voor in veel vormen. Het kan gaan over een kleine of grote lokale afwijking zijnmaar het kan ook een heel veralgemeende afwijking zijn, waar de volledige vorm van de heupkom fout is. Dat noemen we een Coxa Profunda. Hierbij zit de volledige kop te diep in de kom. In de meest extreme vorm noemen we dit protrusie van de heup. (figuur 2)

Figuur 2: Coxa profunda en protrusie van de heup: extreme vormen van impingement

Patiënten met een impingement-syndroom zullen bewegingspijn merken. In het begin is die heel licht aanwezig, maar gaandeweg wordt die steeds duidelijker. De heup naar binnen of naar buiten draaien en diep plooien wordt pijnlijk. Diep hurken, draaien bij tennis, voetbal of andere sporten, dansen, etc.,er zijn heel wat activiteiten die de klachten kunnen veroorzaken. Maar altijd treden de klachten maar heel geleidelijk aan op, waarbij slechte periodes zich vaak afwisselen met heel goede periodes.

Daardoor komen de mensen pas laattijdig bij ons terecht. Ze zijn zich gewoon niet bewust dat er een ernstig probleem aan de heup zou kunnen zijn en vermoeden dat het enkel om een overbelasting, een spierscheur of een peesontsteking gaat.

Het haalt onmiddellijk het grote probleem van deze zaken aan: mensen verwachten dit gewoon helemaal niet. Het is onvoldoende gekend dat zulke problemen op jonge leeftijd ontstaan. Daar ligt het belang van de Young Adult Hip Clinic: in de eerste plaats willen we de mensen correcte informatie geven.

 

Dysplasie van de heup: een tekort aan botbedekking

Bij dysplasie van de heup is er een groeiprobleem ontstaan ter hoogte van de de kom (het acetabulum) van de heup. Daardoor zit de heupkop onvoldoende diep en gaat de heup ontsteken bij toenemende belasting. Zo krijgen mensen steeds meer pijn naarmate ze meer en langer stappen. Doordat het gewicht niet goed is verdeeld over het kraakbeen van de kom, en dus hetzelfde gewicht over een kleinere oppervlakte moet worden verdeeld, ontstaat deze overbelastingspijn. (figuur 3)

Figuur 3: Dysplasie van de rechterheup: de heupkop zit onvoldoende diep in de pan.

 

Je kan het vergelijken met het lopen op hakken. Ook daar wordt het gewicht veel minder over de hele voet verdeeld. Op het einde van de dag doen de voeten dan ook pijn, maar bij schoenen is het eenvoudig… je doet ze gewoon uit. Als het over een dysplastische heup gaat, kan je die ’s avonds niet zomaar even uitdoen. Mensen met heupdysplasie klagen dan ook vaak over erge pijn op het einde van de dag en vaak ook ‘s nachts. En uiteindelijk geraakt de heup ook niet meer hersteld tegen de ochtend, en hebben deze mensen de hele dag pijn.

Tegenover die pijn staat vaak een heup die bij klinisch onderzoek net heel soepel is en weinig pijn veroorzaakt bij draaien en plooien, in tegenstelling tot wat mensen met impingement ondervinden. Doordat mensen weinig pijn ervaren bij het onderzoek van hun arts en de onderzoeken vaak weinig afwijkingen tonen, kan het dat de diagnose pas heel laat wordt gesteld.

Het is dus zaak als arts om eraan te denken. Na de groei kunnen we definitief vaststellen of dit probleem al dan niet aanwezig is. Deze afwijkingen ontstaat immers al op jonge leeftijd na de groei in de puberteit. Dat betekent dus bij meisjes rond 13 jaar en bij jongens rond 15 jaar.

Elke jonge vrouw (dysplasie komt immers meestal bij vrouwen voor) met ernstige pijn in en rond het bekken of de heup verdient dan ook zeker een onderzoek op de Young Adult Hip Clinic zodat we degenen met deze afwijking kunnen detecteren.

 

Ernstige heupproblemen bij jonge mensen

Naast impingement en dysplasie zijn er nog een aantal erg zeldame heupproblemen die ook ontstaan tussen de 8 en de 14 jaar. Kinderen of jongvolwassenen die manken en pijn hebben zonder echte aanleiding moeten altijd worden nagezien. Als deze ziektes niet worden gedetecteerd, heeft dit mogelijks desastreuze gevolgen voor de heup op latere leeftijd. Als we er tijdig bij zijn en dit kunnen opvolgen, kunnen de ernstige gevolgen worden voorkomen of toch op zijn minst verminderd.

Epifysiolyse van de heupkop:

Hierbij komt de bol van de heup los van de heuphals zonder dat er enig ongeval is opgetreden. Dit gebeurt steeds tijdens de groei omdat de bol loskomt ter hoogte van de groeischijf. (figuur 4 en 5) Meestal is dit net voor de pubertijd, dus voor meisjes rond de 10 jaar en voor jongens net iets later rond de 13 jaar.

We weten niet helemaal waarom dit gebeurt, maar we weten wel dat het heeft te maken met een immaturiteit van de groeischijf tijdens de heel snelle groei in de puberteit. Dat betekent dat het kind eigenlijk te snel groeit en de groeischijf dit niet goed aan kan. Het komt ook vaker voor bij kinderen die wat te zwaar zijn. Waarschijnlijk kan je dit beschouwen als een stressfenomeen van de groeischijf. Tijdens de snelle groei is de groeischijf onvoldoende stabiel en gaat de heuphals losschuiven van de heupbol, specifiek door de zieke en verzwakte groeischijf. Onbehandeld zal dit leiden tot een ernstig misvormde heup, die op jonge leeftijd zal moeten worden vervangen.

Interessante info vind je ook via https://patient.info/doctor/painful-hips-in-children

 

Legg Calvé Perthes:

In uitzonderlijke gevallen ontstaat er een doorbloedingsprobleem (avasculaire necrose) van de heup. Dit gebeurt zowel bij volwassen als bij kinderen. Bij kinderen spreken we hierbij over de ziekte van Legg-Calvé-Perthes. Ook dit is een ernstig probleem. Het kan al op jonge leeftijd voorkomen en kenmerkt zich door een kind dat niet meer goed kan steunen en pijn ervaart ter hoogte van de heup of de knie (Ontsteking van de heup wordt door patiënten vaak als kniepijn aangevoeld). Soms is het eerste teken een kind dat mankt.

Figuur 6 toont een voorbeeld van Legg-Calvé-Perthes in de verschillende fases van de ziekte.

Figuur 6: de fases van Legg-Calvé-Perthes

 

Ook hier is de boodschap duidelijk: elk kind dat mankt of klaagt van pijn rond heup of knie en moeilijk kan steunen moet worden nagekeken. Dit mag nooit zomaar worden weggewuifd. Groeipijn is dus alleen de verklaring als alle andere problemen zijn uitgesloten!

Gelukkig herstelt de heup bij jonge kinderen zich vaak vrij goed (in tegenstelling tot avasuclaire necrose bij volwassenen). De behandeling bestaat er in de eerste instantie dan ook in om de heup niet te erg te belasten en te zorgen dat die mooi in de kom blijft zitten. Een operatie is soms nodig omdat de heup uit de kom dreigt te schieten. (figuur 7)

De ziekte moet echter altijd worden opgemerkt en lange tijd worden opgevolgd. Op latere leeftijd kunnen immers opnieuw meer klachten ontstaan.

Figuur 7: Legg-Calvé-Perthes met subluxatie van de heup aan de linkerzijde (rechterheup normaal)

 

Ontsteking van de heup

Het meest voorkomende probleem bij heupen op jonge leeftijd is een transiënte synovitis van het heupgewricht. Hierbij gaat het kind manken en heeft het forse pijn bij stappen. Dit ontstaat door een ontsteking van het heupkapsel. Vaak begint dit enkele weken na een banale verkoudheid. Een transiënte synovitis van de heup is eigenlijk volledig goedaardig en heeft nooit ernstige gevolgen voor de heup.

Het moeilijke is echter dat de klachten heel erg lijken op de hierboven vermelde problemen die wel ernstige gevolgen hebben op de lange termijn. Veel kinderen met een ‘eenvoudige’ ontsteking van de heup zullen dus ook een aantal onderzoeken nodig hebben van de heup zodat we zeker zijn dat het niet één van de andere ‘erge’ heupaandoeningen is.

Alleen als we de andere aandoeningen kunnen uitsluiten zijn we gerust. En dan zal de behandeling enkel bestaan uit wat pijnstilling en oefeningen voor het herstel.

Ten slotte vermelden we ook het voorkomen van een infectie van de heup. Dit is een zeldzaam probleem maar kan ook bij kinderen op elke leeftijd voorkomen, vaak na het doormaken van een ernstige infectie in het lichaam. Ook hier stelt zich hetzelfde probleem dat we dit moeten uitsluiten. Pas als we zeker zijn dat het geen infectie is, zullen we gerustgesteld zijn. Een niet-behandelde infectie van het heupgewricht zal immers ook leiden tot de volledige beschadiging van het heupgewricht. Dit moet dan ook altijd correct worden onderzocht en behandeld.

Op heel jonge leeftijd volstaat het soms om enkel de infectie van de heup met antibiotica te behandelen. Hoe ouder een kind, hoe groter de kans dat we het gewricht met water zullen moeten spoelen om de etter te verwijderen. Door een kijkoperatie (artroscopie van de heup) kan vaak worden vermeden dat er grote insnedes over de heup moeten worden gemaakt.

Pees- en spierproblemen van de heup

Naast de mechanische letsels zijn er natuurlijk ook nog verschillende pees- en spierproblemen rond de heup. Dit behoort vaker tot het domein van onze collega’s van de dienst fysische geneeskunde.

De nadruk van ons werk als orthopedisch chirurg ligt op de mechanische letsels, gezien deze zoals hierboven gesteld leiden tot slijtage van de heup. Zowel in het voorkomen als het definitief behandelen ligt onze kerntaak.

Hieronder overlopen we enkele van de meest voorkomende peesproblemen rond de heup.

Ontsteking van de slijmbeurs van de heup

Ontsteking van de slijmbeurs van de heup vinden we vooral terug bij vrouwen tussen de 50 en de 70 jaar. De klachten zijn lastig, maar meestal wel controleerbaar. Mensen komen vooral langs omdat ze niet meer op de zij kunnen slapen en dus veel wakker worden ’s nachts. Op zich lukt het wel nog om te stappen en allerhande dagelijkse activiteiten uit te voeren.

De pijn zit op de buitenzijde van de heup op de grote trochanter (= het boveneinde van het been waar de heupspieren vastzitten). Mensen kunnen de pijn echt uitlokken door erop te duwen. De ontsteking ontstaat door een chronische irritatie/wrijving tussen het lange peesblad van de heup (de iliotibiale band) en de trochanter met de aanhechting van de heupheffers. Daar bevindt zich de trochanterbursa (slijmbeurs van de heup). Door irritatie gaat die ontsteken en verdikken. (figuur 8) Ontsteking van de slijmbeurs is een heel vervelend en hardnekkig probleem, maar is op langere termijn ongevaarlijk. Meestal gaat het met de tijd ook gewoon weer weg.

Belangrijk is dat je van dit probleem geen heupslijtage krijgt en hiervoor dus ook nooit een prothese zult nodig hebben.

Figuur 8: Trochanter bursitis.

 

Inscheuring van de pezen van de heuphefspieren

Als mensen heel lang blijven rondlopen met een ontsteking van de slijmbeurs, en zeker als er regelmatig cortisone-infiltraties worden gegeven, dan zal de pees van de ‘stapspier’(gluteus medius en minimusspier) uiteindelijk zijn kwaliteit verliezen, uitrafelen en finaal scheuren.

Dit is een verderzetting van het vorige probleem. Eén keer dat de pees gaat scheuren, begint de pijn veel belangrijker te worden en gaan mensen manken. Dit noemen we een ‘Trendelenburg gang’: mensen zijn niet meer in staat hun bekken horizontaal te houden door inscheuring van de heupheffers.

Figuur 9: Beeld van intacte pees links en inscheuring met vocht rechts (pijl).

Dit is hetzelfde proces dat veel vaker in de schouder voorkomt en inscheuring veroorzaakt van de rotator cuff-pezen aan de schouder. Dergelijke scheuren aan de heup zijn echter veel zeldzamer dan ter hoogte van de schouder.

 

Ontsteking en klikken van de psoaspees en de Iliotibiale band: Snapping Hip

Als De psoaspees is de belangrijkste hefspier van de heup. Die loopt van in het bekken en de voorzijde van de ruggenwervels naar het heupbeen. (figuur 10) Deze spier is dan ook heel belangrijk bij tal van bewegingen, zoals rechtop komen uit een stoel of zetel, in en uit het bed of de auto stappen, gestrekt heffen van je been, een trap opgaan, etc.

In sommige gevallen gaat de psoaspees een klik veroorzaken. Dit noemen we een Internal Snapping Hip. Die is voor de patient voelbaar en vaak ook hoorbaar. Op zich is dit volledig onschadelijk, maar als dit vaak gebeurt, kan de pees gaan onsteken. Op dat moment krijgt de patiënt pijn en is vaak behandeling nodig. Dit is bijna steeds niet-operatief.

Figuur 9: Beeld van intacte pees links en inscheuring met vocht rechts (pijl).

Dit is hetzelfde proces dat veel vaker in de schouder voorkomt en inscheuring veroorzaakt van de rotator cuff-pezen aan de schouder. Dergelijke scheuren aan de heup zijn echter veel zeldzamer dan ter hoogte van de schouder.

De iliotibiale band is de sterkste pees van het menselijke lichaam. Deze band loopt van aan de bekkenkam naar de buitenzijde van de knie. (figuur 11) Doordat deze pees zo stevig en dik is, kan die fysiek heel hard verspringen. Mensen denken soms dat hun heup hierbij uit de kom schiet, maar dit is gelukkig niet het geval. Dit noemen we een External Snapping Hip.

Ook deze pees kan gaan onsteken en pijn veroorzaken. Ook hier hoeft meestal niet geopereerd worden.

De psoaspees gaat ook regelmatig ontsteken bij jongere mensen die een heupprothese nodig hebben. Dit komt voor bij tot wel 2 procent van alle geopereerde mensen. Een dergelijke ontsteking na het plaatsen van een prothese kan goed worden behandeld, zowel met conservatieve maar ook met operatieve methodes (zie heupartroscopie).

 

Ontsteking van de adductoren en de buikwand: sportershernia

Dit probleem is goed gekend bij voetballers, maar ook bij andere sporten waar veel korte sprints worden gelopen. Door de vele korte acceleraties en deceleraties worden enorme krachten gezet op de aanhechting van de buikspieren op het bekken en op de oorsprong van de adductoren. Uiteindelijk ontstaat ook hier een chronische ontsteking waardoor deze sporters niet meer pijnloos kunnen spelen. Dit wordt vaak een sportershernia genoemd.

De symptomen lijken erg hard op die van een heup-impingement. Daarom is het belangrijk dat deze patiënten een nazicht van de heupen ondergaan. Bij een heel groot deel zal worden vastgesteld dat het eigenlijk om impingement gaat en niet zozeer om een probleem van de buikwand en adductoren.

Als dit niet het geval is, kan de behandeling zich richten op de buikwand en de adductoren. Ook deze behandeling is meestal conservatief, maar in zeldzame gevallen kan hiervoor een chirurgisch herstel worden uitgevoerd (zie Nesovic-procedure)

 

Ontsteking of inscheuring van de hamstrings

Ook aan de hamstrings ontstaan regelmatig ontstekingen en scheuren. Dit is opnieuw meestal het geval bij specifieke sporten waarbij enorme snelle acceleratiekrachten worden gezet op deze spieren. Een typisch voorbeeld is badminton, padel, hockey en waterskiën. Hierbij zorgt de typische uitval naar voor met gestrekt been voor een enorme kracht op de aanhechting van de hamstrings. Patiënten krijgen plotse pijn in de bil of de dij achteraan. Enkele dagen later ontstaat dan een grote bloeduitstorting. Letsels kunnen zowel ontstaan aan de pees, maar ook ter hoogte van de spier.

De Zowel acute scheuren als overbelastingsletsels zijn mogelijk. Ook deze letsels worden meestal conservatief behandeld, maar soms (vooral in de acute scheuren) is een operatief herstel nodig. Dit is meestal het geval als er ook irritatie is van de zenuw (de nervus ischiadicus) doordat die zo dicht loopt bij de gescheurde pees en spier.